申请人：

案由：                                                        

诉讼请求标的金额：

应交诉讼费金额：

申请内容：缓交     元 或者减交      元 或者免交         元。

申请理由：（在对应的情形打“√”）

1、属于没有固定生活来源的残疾人。（   ）

2、属于追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金的。（   ）

3、属于最低生活保障对象、农村特困户救济对象或者领取失业保险金人员，无其他收入的。（   ）

4、属于因见义勇为或为保护社会公共利益致使自己合法权益受到损害，本人或者近亲属请求赔偿或经济补偿的。（   ）

5、属于因自然灾害等不可抗力造成生活困难，正在接受社会救济，或者家庭生产经营难以为继的。（   ）

6、属于国家规定的优抚、安置对象的。（   ）

7、属于社会福利机构和救助管理站的。（   ）

8、属于追索社会保险金、经济补偿金的。（   ）

9、属于海上事故、交通事故、医疗事故、工伤事故、产品质量事故或者其他人身伤害事故的受害人请求赔偿的。（   ）

10、属于正在接受有关部门法律援助的。（   ）

11、属于其他情形确实需要司法救助的。（   ）（请在下面横线上注明具体情形）

                                               申请人

年   月   日