原 告：

被 告：

法定代表人：          职务：

案由：

诉讼请求：

事实与理由：

       此致

    ××人民法院

    附：起诉状副本    份 ，证据目录及证据    份。

                                          原告签名盖章

                                           年    月    日

【说明】

 1.行政起诉状是公民、法人或者其他组织在其民事权益受到行政机关或者法律法规授权的组织侵害,为维护自身的合法权益，向人民法院提起诉讼，要求依法裁判时使用的文书。

2.当事人写明基本信息。（1）自然人应当写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式、身份证号码；（2）法人或者其他组织应当写明名称、住所地、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式等。

3.诉讼请求写明请求解决争议的权益和争议的具体事项。

4.事实和理由写明纠纷的客观真实情况、支持诉讼请求的事实根据和法律依据。

5.起诉状副本按对方当事人的人数提交。

6.证据目录写明提交的所有证据。

7.起诉状尾部写明日期，当事人是自然人的由本人签名，当事人是法人或其他组织的由法定代表人或负责人签名并加盖单位公章。