复议申请人（申请执行人/被执行人/利害关系人）：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，住……，联系方式：……（若为法人或其他社会团体，则为：申请执行人：申请执行人×××，住所地：……）

委托诉讼代理人：×××，……

（以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

申请执行人×××与被执行人×××……（写明案由）一案，复议申请人不符××××人民法院（××××）……执异……号执行裁定，申请复议。

请求事项

……

事实和理由

……

此　致

××××法院

附：

1．复议申请人的身份证明

2．相关证据材料

3．送达地址和联系方式　

……　

 复议申请人（签名或印章）

××××年××月××日